Aktualisierte ESC-Empfehlungen wurden in PAAD-Leitlinie integriert 

Sowohl asymptomatische als auch symptomatische pAVK-Patienten haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Daher ist eine frühzeitige Diagnose, Prävention und Behandlung von entscheidender Bedeutung. Die Empfehlungen der European Society of Cardiology (ESC) wurden 2024 aktualisiert. Neuerdings fungiert pAVK als Unterkapitel eines umfassenden Leitlinien­dokuments zu peripheren arteriellen und aortalen Erkrankungen (PAAD). 

Die weltweite Prävalenz von peripheren arteriellen und aortalen Erkrankungen (PAAD) liegt bei 1,5% und nimmt mit dem Alter zu, wobei 15–20% der über 70-Jährigen und 20–30% der über 80-Jährigen betroffen sind [1,2]. Für Patienten mit Aortenerkrankungen besteht ein erhöhtes Risiko für periphere Gefässerkrankungen und umgekehrt. Ein erheblicher Anteil der Patienten ist asymptomatisch, weshalb ein PAAD-Screening auf der Grundlage von Risikofaktoren wie Alter, Familienanamnese und weiterer prädisponierender Faktoren von entscheidender Bedeutung ist. Die PAAD-Diagnose kann mittels nicht-interventionellem Gefässtest bzw. Bildgebung gestellt werden. In den Leitlinien (Kasten) wird hervorgehoben, dass das Management von Bluthochdruck, Hyperlipidämie und Diabetes zentral ist, um schwerwiegende Komplikationen zu verhindern. Je nachdem sind neben Lebensstilfaktoren gegebenenfalls auch medikamentöse Interventionen (z.B. lipidsenkende/blutdrucksenkende/antidiabetische/antithrombotische Therapie) indiziert, um Komplikationen vorzubeugen. LDL-C (Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin) ist ein zentraler Faktor bei der Arteriosklerose, wobei Diabetes und Tabakkonsum das Risiko für eine pAVK um das 2- bis 4-fache erhöhen. Rund 20–30% er Diabetiker weisen eine pAVK auf [3,21]. 

Knöchel-Arm-Index ist aussagekräftig

In der Leitlinie wird darauf hingewiesen, dass sich «peripheral arterial disease» (PAD) bzw. «periphere arterielle Verschlusskrankheit» (pAVK), lediglich auf atherosklerotische Erkrankung der unteren Extremitäten bezieht. «Patienten mit pAVK haben das höchste Risiko, kardiovaskuläre Ereignisse zu erleiden», erklärte Prof. Dr. med. Thomas Zeller, Universitäts-Herzzentrum, Freiburg-Bad Krozingen (D) [3]. Eine pAVK kann symptomatisch oder asymptomatisch sein und mit Wunden an den Gliedmassen verbunden sein oder auch nicht. Ein hohes Risiko für ein schwerwiegendes kardiales Ereignis (major adverse cardiac event, MACE) und zerebrovaskuläre Erkrankungen haben alle Patienten mit pAVK. Die kumulative 5-Jahres-Inzidenz der kardiovaskulären Mortalität beträgt 9% bei asymptomatischer pAVK und 13% bei symptomatischen Patienten. Der Knöchel-Arm-Index (ankle-brachial-index, ABI) ist der vorgeschlagene erste nicht-invasive diagnostische Test zur Bestätigung eines verminderten Durchblutungsstatus der unteren Gliedmassen und muss für jedes Bein separat angegeben werden. Ein ABI ≤0,90 bestätigt die Diagnose einer pAVK. 

Screening auf koronare Herzerkrankung ist obligat

Neben der Bewertung der Extremitätenperfusion dient der ABI als Surrogatmarker für die kardiovaskuläre und Gesamtmortalität. Ein typisches Symptom für pAVK sind Schmerzen beim Gehen, die in Ruhe wieder nachlassen. Die Evaluation der Gehbehinderung und des Funktionsstatus ist obligat. Und alle pAVK-Patienten sollten auf das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung gescreent werden. «Screening auf koronare Herzkrankheit ist unerlässlich bei diesen Patienten», führte Prof. Zeller aus [3]. Mit Duplex-Ultra­schall lassen sich atherosklerotische (auch subklinische) von nicht-atherosklerotischen Läsionen unterscheiden. Das Cardio-CT gilt als das wichtigste bildgebende Verfahren für die Diagnose, Prognose und Therapieplanung von Aortenerkrankungen (für ein akutes Aortensyndrom liegt die Sensitivität bei 100% und die Spezifität bei 98%). Ein Cardio-MRT eignet sich für eine umfassende Beurteilung der Aorta, einschliesslich Form, Durchmesser und Gewebeeigenschaften. Bei pAVK-Patienten mit gleichzeitig bestehendem Diabetes und/oder Infektionen soll man daran denken, dass die Wundheilung beeinträchtigt sein kann, was mit einem erhöhten Amputationsrisiko assoziiert ist. Daher sollte bei entsprechenden Patienten das Amputationsrisikos anhand der Klassifikation für Wunden, Ischämie und Fussinfektionen systematisch beurteilt werden. 

Strukturiertes Walking-Training empfohlen 

Kürzlich wurde im European Heart Journal ein Konsenspapier zu Bewegung und pAVK veröffentlicht [15]. Körperliche Aktivität ist eine wichtige Lebensstilmassnahme bei pAVK, um die Symptome zu verbessern und die Lebensqualität zu fördern. Bei Patienten mit symptomatischer pAVK konnten Verbesserungen der Sechs-Minuten-Gehstrecke (6MWD), sowie der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQoL) und der kardiorespiratorischen Fitness nachgewiesen werden. Am besten geeignet sei ein regelmässiges Walking-Training, eventuell in einer Gruppe unter fachkundiger Leitung, so der Referent [3]. Bei «Claudicatio intermittens» hat sich ein dreimal wöchentliches strukturiertes Gehtraining für 30–60 Minuten bewährt. Symptomatische Patienten sollten vor Trainingsaufnahme medizinisch untersucht werden und nach Möglichkeit medizinisch überwachte Trainingseinheiten absolvieren. Ausserdem wird bei Rauchern ein Rauchstopp empfohlen und bei Hypertonikern eine Blutdrucksenkung. Bei den meisten Erwachsenen ist ein systolischer Zielwert von 120–129 mm Hg anzustreben, sofern sich die Therapie als gut verträglich erweist. Erscheint dieser Zielwert nicht erreichbar, kann das ALARA-Prinzip implementiert werden («As Low As Reasonably Achievable»). Für den Einsatz von ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB) in der Erstlinie liegt eine IIa-Empfehlung vor. Bezüglich Lipidmanagement rät die aktuelle Leitlinie dazu, nach Möglichkeit einen LDL-Cholesterinwert <55 mg/dl (1,4 mmol/l) an­zupeilen. 

Bei symptomatischer pAVK antithrombotische Therapie erwägen

Bei Patienten mit symptomatischer pAVK verbessert eine antithrombotische Therapie die kardiovaskuläre Prognose [4–8]. Für diese Patienten liegt eine Klasse Ia-Empfehlung vor für eine plättchenhemmende Therapie mit Aspirin (75–160 mg, 1× tägl.) oder Clopidogrel (75 mg, 1× tägl.), um das MACE-Risiko zu verringern [4–6]. Studien weisen darauf hin, dass Clopidogrel möglicherweise einen bescheidenen Vorteil gegenüber Aspirin hat [9,10]. In der EUCLID-Studie (Examining Use of tiCagreLor In peripheral artery Disease) zeigte eine antithrombotische Monotherapie mit Ticagrelor im Vergleich zu Clopidogrel keinen überlegenen Nutzen bei der Verringerung von MACE oder grösseren Blutungsereignissen. Die duale antithrombotische Therapie mit Aspirin und Rivaroxaban (2,5 mg, 2× tägl.) ist bei Patienten mit pAVK wirksamer als Aspirin allein, da sie die Häufigkeit von Schlaganfällen (MACE) und akuten Extremitätenischämien reduziert; allerdings einhergehend mit einem erhöhten Risiko für schwere Blutungen. Bei Patienten mit asymptomatischer pAVK soll eine antithrombotische Therapie nicht systematisch durchgeführt werden. Obwohl Patienten mit pAVK ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko haben, zeigte eine Studie, welche die Wirkung von Thrombozyten­aggre­ga­tionshemmern bei asymp­tomatischen Patienten mit einem ABI ≤0,95 untersuchte, keinen Effekt auf MACE oder Revaskularisationen [11,12]. Eine weitere Studie an Patienten mit einem ABI ≤0,99 und Diabetes zeigte ebenfalls keinen Unterschied bei MACE oder Amputationen [13]. Diese Daten waren jedoch nicht für die Analyse von Untergruppen ausgelegt und schliessen nicht aus, dass Aspirin bei Patienten mit erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse einen Nutzen haben könnte. 

Indikation für Revaskularisation prüfen 

Bei Patienten mit symptomatischer pAVK und beeinträchtigter pAVK-bezogener Lebensqualität kann nach einer dreimonatigen bestmöglichen medikamentösen Behandlung und Bewegungstherapie eine Revaskularisierung in Betracht gezogen werden (IIb-Empfehlung). Es wird empfohlen, den Modus und die Art der Revaskularisierung an die anatomische Lage der Läsion, die Läsionsmorphologie und den allgemeinen Zustand des Patienten anzupassen. Bei Patienten, die sich einer endovaskulären Revaskularisation unterziehen, ist als begleitende Massnahme eine überwachte Trainingstherapie sinnvoll. Es gibt Hinweise aus einzelnen Studien, dass nach einer einer endovaskulären Revaskularisationstherapie eine duale Plättchenhemmung über einen Zeitraum von 1–3 Monaten nutzbringend ist [16,17]. Eine Kombination aus Aspirin 100 mg und Rivaroxaban (2,5 mg, 2× tägl.) nach Revaskularisation wies eine mässige, aber signifikant niedrigere Inzidenz von MALE und MACE im Vergleich zu Aspirin allein auf, ohne einen Anstieg schwerer Blutungen durch Thrombolyse bei Myokardinfarkt, aber mit einem Anstieg schwerer Blutungen gemäss International Society on Thrombosis and Haemostasis, insbesondere wenn Clopidogrel für >1 Monat gegeben wurde [6,18,19]. Es wird empfohlen, bei Patienten mit pAVK regelmässig, das heisst mindestens einmal pro Jahr, eine Nachuntersuchung durchzuführen, wobei neben dem klinischen und funktionellen Status auch die Therapieadhärenz, die Symptome der Gliedmassen und alle kardiovaskulären Risikofaktoren beurteilt werden sollten, gegebenenfalls mittels Duplex-Ultraschall. pAVK ist einer der klinischen Risikofaktoren, welcher in den CHA₂DS₂-VASc-Score einfliesst – ein diagnostisches Hilfsmittel, um bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) das Risiko eines Schlaganfalls abzuschätzen [20]. Die Prävalenz von VHF beträgt bei pAVK-Patienten rund 12%.

Kongress: swissESCupdate.24 

Literatur: 

1. «New ESC Guidelines combine peripheral arterial and aortic diseases for first time, emphasising interconnectivity of whole arterial system», European Society of Cardiology (ESC), 30 Aug 2024. 
2. Mazzolai L, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J 2024; 45(36): 3538–3700.
3. «2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases», Prof. Dr. Thomas Zeller, Swiss ESC Update 2024, Basel, 05.09.2024
4. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71–86.
5. De Carlo M, et al.: Efficacy and safety of antiplatelet therapies in symptomatic peripheral artery disease: a systematic review and network meta-analysis. Curr Vasc Pharmacol 2021; 19: 542–555. 
6. Willems LH, et al.: Antithrombotic therapy for symptomatic peripheral arterial disease: a systematic review and network meta-analysis. Drugs 2022; 82: 1287–1302. 
7. Katsanos K, et al.: Comparative efficacy and safety of different antiplatelet agents for prevention of major cardiovascular events and leg amputations in patients with peripheral arterial disease: a systematic review and network meta-analysis. PLoS One 2015; 10: e0135692.
8. Basili S, et al.: Comparison of efficacy of antiplatelet treatments for patients with claudication. A meta-analysis. Thromb Haemost 2010; 103: 766–773.
9. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339. 
10. Berger JS, et al.: Aspirin for the prevention of cardiovascular events in patients with peripheral artery disease: a meta-analysis of randomized trials. JAMA 2009;301: 1909–1919. 
11. Dorn A, et al.: Low and high ankle-brachial index are both associated with mortality in German nursing home residents–the five-year follow-up of the «allo-study» Cohort. J Clin Med 2023; 12: 4411. doi: 10.3390/jcm12134411
12. Fowkes FG, et al.: Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle brachial index: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: 841–848.
13. Belch J, et al.: The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008; 337: a1840.
14. Bowman L, et al.: Effects of aspirin for primary pre­vention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med 2018; 379: 1529–1539. 
15. Mazzolai L, et al.: Exercise therapy for chronic symptomatic peripheral artery disease. Eur Heart J 2024; 45: 1303–1321. 
16. Strobl FF, et al.: Twelve-month results of a randomized trial comparing mono with dual antiplatelet therapy in endovascularly treated patients with peripheral artery disease. J Endovasc Ther 2013; 20: 699–706. 
17. Tsai SY, et al.: Mono or dual antiplatelet therapy for treating patients with peripheral artery disease after lower extremity revascularization: a systematic review and meta-analysis. Pharmaceuticals (Basel) 2022; 15:596. https://doi.org/10.3390/ph15050596.
18. Bonaca MP, et al.: Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularization. N Engl J Med 2020; 382:1994–2004. 
19. Hiatt WR, et al.: Rivaroxaban and aspirin in peripheral artery disease lower extremity revascularization: impact of concomitant clopidogrel on efficacy and safety. Circulation 2020; 142: 2219–2230.
20. Olesen JB, et al.: Am J Med 2012;125: 826.e13–23.
21. Criqui MH, Aboyans V: Circ Res 2015;116: 1509–1526. 

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(11): 28–29 (veröffentlicht am 22.11.24, ahead of print)