Dolore addominale – diverticolite sigmoidea

La diverticolosi è una delle alterazioni benigne più comuni del colon. I diverticoli di solito si verificano nel colon sigmoideo, il che è noto anche come diverticolosi sigmoidea. I diverticoli si infiammano solo nel 10-20% circa delle persone colpite. La diverticolite sigmoidea viene trattata in modo conservativo o chirurgico, a seconda del grado di gravità.

I diverticoli possono verificarsi in diverse sezioni dell’intestino, principalmente nel colon. [1,2,6,7]Se i sintomi clinici sono dominati da un dolore localizzato nell’addome inferiore sinistro, le malattie infiammatorie del colon sigmoideo sono in prima linea tra le cause. Sono possibili decorsi acuti e cronici. La proctosigmoidite ischemica è un quadro clinico più raro con sintomi simili.

I diverticoli del colon si verificano più frequentemente con l’avanzare dell’età e di solito sono asintomatici. Si sospetta un collegamento tra una dieta frequente a base di carne rossa, l’abuso di nicotina e l’obesità. Anche il trattamento prolungato con farmaci antinfiammatori non steroidei, paracetamolo, corticosteroidi e oppioidi può predisporre alla diverticolosi. Non è nota una predisposizione sessuale. La ritenzione di feci nei diverticoli può portare all’invasione di batteri intestinali e a ulcerazioni infiammatorie della mucosa a causa dell’ostruzione del collo diverticolare. Questi cambiamenti si verificano più frequentemente nel colon sigmoideo.

La sintomatologia dolorosa, a volte colica, si nota soprattutto nell’addome inferiore sinistro, in corrispondenza della febbre e dell’aumento dei parametri infiammatori. Possono verificarsi anche nausea, diarrea e costipazione. Quasi il 70% delle persone di età superiore ai 70 anni ha la diverticolosi, il 10-25% dei pazienti soffre di diverticolite. Le complicanze note sono la perforazione coperta o libera, la stenosi infiammatoria del segmento intestinale e la formazione di fistole negli organi vicini.

All’esame clinico, spesso si nota un rullo di pressione dolorosa nell’addome inferiore sinistro.
La diverticolite complicata è un’indicazione per l’intervento chirurgico, anche con il trattamento antibiotico. I metodi minimamente invasivi sono sempre più utilizzati [4]. Anche i trattamenti chirurgici in due fasi sono stati utilizzati con successo per la perforazione coperta [3].

Gli esami radiografici hanno un’importanza limitata per questa domanda [7]. L’esame a doppio contrasto del colon, spesso utilizzato prima dell’era dell’imaging trasversale, era in grado di rilevare i diverticoli nei colli diverticolari liberi, ma l’alterazione infiammatoria spesso sfuggiva alla visualizzazione.

[5,7]L’ecografia è il primo passo nella cascata diagnostica. I segni tipici della diverticolite sono noduli eco-poveri, a volte parzialmente pieni d’aria, accanto alla parete intestinale. Si può visualizzare l’ispessimento della parete intestinale segmentaria con stenosi del lume. Il tessuto adiposo circostante è ecologicamente alterato. Se non si può escludere un ascesso o una perforazione con l’ecografia, si deve eseguire immediatamente una tomografia computerizzata con iniezione endovenosa di mezzo di contrasto. Questa modalità di esame fornisce le informazioni più complete sull’estensione dell’infiammazione, sugli organi parenchimali e cavi nelle vicinanze e sulle strutture retroperitoneali circostanti.

La tomografia computerizzata mostra diverticoli distesi e un ispessimento localizzato della parete intestinale, eccentrico o circolare [7]. Il tessuto adiposo paracolico vicino è infiammato e compattato. Le inclusioni di gas intramurali o i mezzi di contrasto possono essere indicazioni di una fistola iniziale. Il linfisema dei tessuti molli può essere rilevato nella parete addominale o toracica. Con la fistola enterovescicale, nella vescica urinaria è presente aria. La colonscopia integra le informazioni della tomografia computerizzata [2].

Anche la risonanza magnetica è diventata uno strumento prezioso nella diagnostica intestinale. Le sequenze multiplanari senza e con saturazione del grasso e anche con potenziamento del contrasto possono rilevare in modo affidabile la diverticolosi sigmoidea e la sigmoidite [6]. Un vantaggio rispetto alla TAC è la mancanza di esposizione alle radiazioni, uno svantaggio è il tempo di esame più lungo e la maggiore suscettibilità agli artefatti, nonché la controindicazione dei pacemaker, soprattutto nella clientela di pazienti anziani.

Caso di studio

Nell’esempio di caso 1, un paziente di 59 anni ha avuto episodi ricorrenti di diverticolite, principalmente nel colon discendente e nel colon sigmoideo (Fig. 1A e 1B) . Una chiara infiammazione paracolica edematosa del tessuto adiposo è rilevabile come segno della fase infiammatoria acuta. Non c’erano prove di perforazione o ascesso.

Il caso 2 mostra il decorso della diverticolite sigmoidea in una paziente di 70 anni (Fig. 2A – 2D) . La risonanza magnetica iniziale dell’addome ha mostrato un’infiammazione prolungata del colon sigmoideo con un’estesa diverticolite; il lume intestinale era notevolmente stenzionato. Al controllo dopo una terapia conservativa intensiva, è stato osservato un miglioramento nella TAC, con gonfiore della parete ancora visibile, il lume intestinale era ancora moderatamente stenotico. È stato possibile escludere la formazione di una fistola o l’ascesso.

Il caso di studio 3 mostra risultati normali del colon sigmoideo alla TAC (Fig. 3A) e alla RMN (Fig. 3B) per confronto.

Messaggi da portare a casa

La diverticolosi è una malattia intestinale relativamente comune che si verifica più frequentemente con l’aumentare dell’età.
La diverticolite si verifica principalmente nell’area del colon sigmoideo.
I sintomi tipici sono dolore nella parte sinistra dell’addome inferiore, anche febbre
e costellazioni infiammatorie di laboratorio.
Nei casi lievi, la terapia farmacologica conservativa è la prima scelta; occorre escludere i fattori predisponenti.
In caso di complicazioni con perforazione o ascesso, è necessario un trattamento chirurgico.

Letteratura:

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Baum JA, Companoni RAC: Divertikulitis. www.msdmanuals.com/de-de/heim, (ultimo accesso 28.05.2024)
Claas S, Traska T: Perforierte Sigmadivertikulitis als Ursache einer akuten nekrotisierenden Fasziitis. Zentralbl Chir 2011; 136-P_03.
«Sigmadivertikulitis», https://chi.charite.de/leistungen/allgemeine_bauchchirurgie/sigmadivertikulitis, (ultimo accesso 28.05.2024).
«Divertikulitis», https://sonographiebilder.de/divertikulitis, (ultimo accesso 28.05.2024)
Piroth W, et al.: Bildgebende Diagnostik der Sigmadivertikulitis. Dtsch Arztebl 2007; 104(49): A-3400/B-2989/C-2885.
Wiesner W, Kirchhoff TD, Opherk JP: Differenzialdiagnose des akuten Abdomens (Teil II). Radiologie up2date 1; 2009; 35–45.