Douleurs abdominales – Réticulite sigmoïde

La diverticulose est l’une des lésions bénignes les plus courantes au niveau du côlon. Le plus souvent, les diverticules apparaissent dans le côlon sigmoïde, également appelé diverticulose sigmoïdienne. Seuls 10 à 20 % des personnes concernées développent une inflammation des diverticules au cours de l’évolution. La diverticulite sigmoïdienne est traitée de manière conservatrice ou chirurgicale, selon son degré de gravité.

Les diverticules peuvent être présents dans plusieurs parties de l’intestin, principalement dans le côlon. Si la symptomatologie clinique est dominée par une douleur localisée dans la partie inférieure gauche de l’abdomen, les maladies inflammatoires du côlon sigmoïde sont au premier plan des causes [1,2,6,7]. Des évolutions aiguës et chroniques sont possibles. La proctosigmoïdite ischémique est une pathologie plus rare qui présente des symptômes similaires.

Les diverticules coliques sont plus fréquents avec l’âge et sont généralement asymptomatiques. On soupçonne un lien entre une alimentation fréquente à base de viande rouge, l’abus de nicotine et l’obésité. Le traitement prolongé par des anti-inflammatoires non stéroïdiens, du paracétamol, des corticostéroïdes et des opioïdes peut également prédisposer à la diverticulose. Aucune prédisposition sexuelle n’est connue. La rétention de selles dans les diverticules peut entraîner l’invasion de bactéries intestinales et des ulcérations inflammatoires de la muqueuse en raison de l’obstruction du col du diverticule. Ces changements sont fréquents dans le sigmoïde.

La symptomatologie douloureuse, parfois à type de coliques, est principalement localisée dans l’abdomen inférieur gauche, et correspond à de la fièvre et à des paramètres inflammatoires élevés. De plus, des nausées, des diarrhées et même une constipation peuvent survenir. Près de 70% des personnes de plus de 70 ans ont une diverticulose, et 10 à 25% des patients souffrent de diverticulite. Les complications connues sont la perforation couverte ou libre, la sténose inflammatoire du segment intestinal et la formation de fistules dans les organes voisins.

L’examen clinique révèle souvent la présence d’un rouleau douloureux à la pression dans la partie inférieure gauche de l’abdomen.
La diverticulite compliquée constitue une indication opératoire, même en cas de traitement antibiotique. De plus en plus de méthodes mini-invasives sont utilisées à cet effet [4]. En cas de perforation couverte, des traitements chirurgicaux en deux temps ont également été appliqués avec succès [3].

Les examens radiologiques sont limités dans leurs conclusions pour cette question [7]. L’examen du côlon en double contraste, fréquemment utilisé avant l’ère de l’imagerie en coupe, permettait de détecter les diverticules lorsque les cols diverticulaires étaient libres, mais l’altération inflammatoire échappait souvent à la détection par imagerie.

L’échographie est la première étape de la cascade diagnostique [5,7]. Typiquement, dans le cas d’une diverticulite, des nodules pauvres en écho, parfois partiellement remplis d’air, peuvent être délimités à côté de la paroi intestinale. L’épaississement segmentaire de la paroi intestinale avec sténose de la lumière peut être visualisé. Le tissu adipeux environnant est modifié par écho. Si l’échographie ne permet pas d’exclure une abcédation ou une perforation, la tomodensitométrie avec injection intraveineuse de produit de contraste doit être directement associée. Cette modalité d’examen fournit les informations les plus complètes sur l’étendue de l’inflammation, les organes parenchymateux et creux voisins et les structures environnantes rétropéritonéales.

La tomodensitométrie met en évidence les diverticules dilatés et l’épaississement local de la paroi intestinale, excentrique ou circulaire [7]. Le tissu adipeux paracolique adjacent est épaissi de manière inflammatoire. Les inclusions gazeuses intramurales ou les produits de contraste peuvent être des indices d’une fistule initiale. Les lymphomes des tissus mous peuvent être détectés jusque dans la paroi abdominale ou thoracique. En cas de fistule entérovésicale, il y a de l’air dans la vessie. La coloscopie complète les informations fournies par la tomographie informatisée [2].

L’IRM est également devenue un outil précieux pour le diagnostic intestinal. Les séquences multiplanaires sans et avec saturation des graisses, ainsi que les séquences assistées par contraste, permettent de détecter avec certitude la diverticulose et la sigmoïdite [6]. Un avantage par rapport au scanner est l’absence d’exposition aux radiations, un inconvénient est la durée plus longue de l’examen et le risque plus élevé d’artefacts, ainsi que la contre-indication des stimulateurs cardiaques, en particulier chez les patients âgés.

Étude de cas

Dans l’étude de cas 1, un patient de 59 ans présentait des poussées récurrentes de diverticulite, principalement dans la région du côlon descendant et du sigmoïde (figures 1A et 1B). Le signe du stade inflammatoire aigu est une inflammation paracolique oedémateuse nette du tissu adipeux. Aucune indication de perforation ou d’abcès n’a été trouvée.

Le cas 2 illustre l’évolution d’une diverticulite sigmoïdienne chez une patiente de 70 ans (figures 2A à 2D). L’IRM initiale de l’abdomen montrait une inflammation prolongée du sigmoïde dans le cadre d’une diverticulite étendue, la lumière intestinale étant considérablement sténosée. Lors d’un contrôle après un traitement conservateur intensif, le scanner a montré une amélioration avec encore un gonflement de la paroi, la lumière intestinale était encore modérément sténosée. La formation d’une fistule ou d’un abcès a été exclue.

Dans l’exemple 3 , les résultats normaux du côlon sigmoïde au scanner (Fig. 3A) et à l’IRM (Fig. 3B) sont présentés à titre de comparaison.

Messages Take-Home

La diverticulose est une maladie intestinale relativement fréquente, dont l’incidence augmente avec l’âge.
La diverticulite se produit principalement dans la région du sigmoïde.
Douleurs typiques dans le bas-ventre gauche, également fièvre
et des constellations inflammatoires de laboratoire.
En cas d’évolution bénigne, un traitement médicamenteux conservateur est le premier choix et les facteurs prédisposants doivent être exclus.
En cas de complications avec perforation ou abcédation, le traitement chirurgical s’impose.

Littérature :

Antwerpes F, et al.: Divertikulitis. https://flexikon.doccheck.com/de/Divertikulitis, (dernière consultation 28.05.2024).
Baum JA, Companoni RAC: Divertikulitis. www.msdmanuals.com/de-de/heim, (dernière consultation 28.05.2024)
Claas S, Traska T: Perforierte Sigmadivertikulitis als Ursache einer akuten nekrotisierenden Fasziitis. Zentralbl Chir 2011; 136-P_03.
«Sigmadivertikulitis», https://chi.charite.de/leistungen/allgemeine_bauchchirurgie/sigmadivertikulitis, (dernière consultation 28.05.2024).
«Divertikulitis», https://sonographiebilder.de/divertikulitis, (dernière consultation 28.05.2024)
Piroth W, et al.: Bildgebende Diagnostik der Sigmadivertikulitis. Dtsch Arztebl 2007; 104(49): A-3400/B-2989/C-2885.
Wiesner W, Kirchhoff TD, Opherk JP: Differenzialdiagnose des akuten Abdomens (Teil II). Radiologie up2date 1; 2009; 35–45.